Fisioterapia respiratoria instrumental o manual: cuál elegir para niños

Cuando un bebé menor de 24 meses llega a urgencias con bronquiolitis, padres y pediatras suelen hacerse preguntas parecidas: ¿puede ayudar la fisioterapia respiratoria a movilizar secreciones?, ¿es preferible una técnica manual o un dispositivo de presión espiratoria?, ¿conviene no intervenir? La revisión Cochrane publicada el 3 de abril de 2023 reunió 17 ensayos con 1.679 lactantes. Su conclusión no ofrece una respuesta sencilla para todas las familias: las técnicas instrumentales cuentan con muy pocos estudios propios; entre las manuales, los resultados varían según la maniobra, y los posibles efectos medibles son modestos.

Conviene decirlo desde el principio: una revisión no sustituye a la valoración clínica. La decisión sobre fisioterapia respiratoria infantil no se toma leyendo un metaanálisis en una pantalla. Pero tampoco debería depender solo de la costumbre, del equipo disponible o de la inercia de una guardia. Para decidir si tiene sentido una técnica manual o instrumental hay que mirar qué se estudió, qué resultados se encontraron y, sobre todo, en qué niños podría ser pertinente plantearla.

La evidencia disponible, con sus límites

La pregunta de la revisión era concreta: en lactantes menores de 24 meses con bronquiolitis aguda, ¿qué aportan las técnicas de fisioterapia respiratoria, manuales o instrumentales? La búsqueda bibliográfica llegó hasta el 20 de abril de 2022. Los 17 ensayos incluidos sumaban 1.679 lactantes, pero solo dos, con 80 participantes en total, estudiaron técnicas instrumentales. La comparación entre instrumental y manual parte, por tanto, de una base desigual.

La mayor parte de los datos corresponde a técnicas manuales. La revisión agrupó los ensayos en percusión y vibración convencionales, técnicas espiratorias forzadas y técnicas espiratorias lentas. Estas categorías no son intercambiables: que una maniobra no muestre beneficio no permite concluir que todas las técnicas manuales tengan el mismo resultado. Lo mismo ocurre con los dispositivos: hablar de fisioterapia instrumental como si todos funcionaran igual oculta que hay aparatos y objetivos distintos.

Los autores analizaron desenlaces que importan en la evolución clínica, como la gravedad, los parámetros respiratorios, las horas de oxigenoterapia, la duración del ingreso y el uso de broncodilatadores. También cuenta qué no puede responder el conjunto de estudios: si un resultado observado con una técnica concreta se mantiene en otros grupos de edad, en niños con distintas enfermedades de base o cuando se utiliza otro dispositivo.

Para la bronquiolitis aguda del lactante, la comparación entre fisioterapia instrumental y manual sigue limitada por una diferencia básica: casi todos los datos disponibles corresponden a técnicas manuales.

Percusión y vibración frente a técnicas espiratorias lentas

La percusión y la vibración son las maniobras que suelen asociarse a la imagen clásica de la fisioterapia respiratoria. Sin embargo, en los cinco ensayos con 246 lactantes revisados no se observaron efectos claros sobre la gravedad de la bronquiolitis, los parámetros respiratorios, las horas de oxigenoterapia ni la duración del ingreso. El resultado se refiere a su uso en esta enfermedad y a los desenlaces estudiados; no sirve para afirmar que esas maniobras carezcan de indicaciones en cualquier otro contexto respiratorio.

Las técnicas espiratorias lentas dibujan un panorama algo distinto. En nueve ensayos con 805 lactantes se observó una mejoría leve o moderada en la puntuación de gravedad clínica. En el análisis de siete ensayos con 434 participantes, la diferencia estandarizada de medias fue de −0,43, con un intervalo de confianza del 95 % entre −0,73 y −0,13. Es una señal favorable, pero conviene leerla con cuidado: una variación en una escala clínica no equivale automáticamente a menos días de ingreso, menos necesidad de oxígeno o una recuperación más rápida para cada niño.

Hay tres matices importantes:

• La señal favorable se concentró en lactantes hospitalizados con bronquiolitis moderada.
• La certeza de la evidencia es baja. No se demostraron efectos sobre la duración de la oxigenoterapia, el uso de broncodilatadores ni la percepción de beneficio por parte de los progenitores.
• Salvo en un ensayo, no se detectó una reducción clara de la estancia hospitalaria.

Por eso, al comparar técnicas manuales e instrumentales, resulta tentador quedarse con el resultado más favorable de las técnicas lentas. Pero ese dato no convierte la técnica en una recomendación para cualquier bebé con bronquiolitis. Indica que, en un grupo concreto, se observó una mejoría modesta en una medida clínica; no resuelve por sí solo la decisión individual ni permite extrapolar el resultado a otras maniobras.

La diferencia entre percusión, vibración y espiración lenta importa también en la conversación con las familias. Decir simplemente que se va a hacer fisioterapia respiratoria no explica qué se propone ni con qué objetivo. Una técnica puede buscar facilitar la movilización de secreciones, mientras que el resultado que los ensayos miden puede ser una puntuación de gravedad. Aclarar esa distancia ayuda a no prometer cambios que la evidencia no ha demostrado.

Técnicas espiratorias forzadas: un balance distinto

Las técnicas espiratorias forzadas pertenecen a la fisioterapia manual, pero merece la pena tratarlas por separado. La revisión incluyó tres ensayos con 628 lactantes. En los casos de bronquiolitis grave no se encontró una mejoría de los resultados clínicos y se comunicaron efectos adversos relevantes. La revisión, por tanto, no ofrece motivos para presentar estas maniobras como una alternativa beneficiosa en ese grupo.

Es importante ceñirse a lo que muestran los estudios. La evidencia confirma que se notificaron efectos adversos relevantes con las técnicas espiratorias forzadas, pero no permite atribuirlos a un mecanismo concreto ni explicar que se debieran a una combinación determinada de gravedad y presión. Tampoco basta para afirmar cómo actúan todos los servicios pediátricos en la práctica. Lo que sí se puede decir es que, en bronquiolitis grave, el balance descrito por la revisión no respalda su uso.

Las técnicas lentas y las forzadas comparten una familia, pero no el resultado: la señal modesta aparece con las lentas; los problemas de seguridad, con las forzadas.

Qué sabemos de los dispositivos

La fisioterapia respiratoria instrumental puede incluir dispositivos de presión espiratoria positiva u otros sistemas, según el objetivo y el paciente. La espirometría incentivada en niños también puede aparecer en conversaciones sobre fisioterapia respiratoria, pero no debe darse por hecho que sus resultados se puedan trasladar a la bronquiolitis aguda del lactante. La edad, la capacidad para comprender y seguir instrucciones y la indicación clínica condicionan si una herramienta es adecuada.

En la revisión Cochrane, el conjunto de técnicas instrumentales queda representado por solo dos ensayos y 80 participantes. En uno de ellos, la técnica instrumental obtuvo resultados similares a una maniobra espiratoria lenta. Es un dato insuficiente para declarar que una opción sea superior a la otra: se trata de una comparación limitada, con pocos participantes, y no de una demostración de equivalencia válida para todos los dispositivos o pacientes.

Así que la respuesta a la pregunta del título no es que el aparato gane por ser más moderno, ni que las manos sean preferibles por ser más conocidas. En menores de 24 meses con bronquiolitis, la evidencia no establece una ventaja general de las técnicas instrumentales frente a las manuales. Tampoco permite descartar cualquier dispositivo en cualquier circunstancia. Para comparar opciones harían falta estudios más amplios, que describieran con claridad qué aparato se usa, en qué pacientes y con qué objetivo.

Este límite también afecta a las palabras que se emplean en consulta. Si se propone un dispositivo, conviene especificar qué se espera conseguir y qué medida permitirá valorar si está ayudando. Si se habla de una técnica manual, hay que nombrar la maniobra, no dejarla escondida bajo la etiqueta genérica de fisioterapia respiratoria. La precisión evita que resultados obtenidos con una técnica se presenten como prueba de eficacia para todas las demás.

Comorbilidades y dificultad para eliminar secreciones

La fisioterapia puede tener otro papel cuando la bronquiolitis aparece en un niño que ya tiene dificultades para eliminar secreciones por una enfermedad de base. NICE contempla considerar una valoración por fisioterapia torácica en lactantes y niños con comorbilidades relevantes, y cita como ejemplos la atrofia muscular espinal y la traqueomalacia grave. La razón clínica es distinta de la que se plantea en la bronquiolitis típica: hay que valorar cómo afecta la condición de base a la respiración y a la capacidad de movilizar secreciones.

En estos casos, la indicación no se deduce solo del diagnóstico de bronquiolitis. Importan la situación respiratoria del niño, su enfermedad de base, las secreciones, la tolerancia a las maniobras y el plan del equipo que lo sigue. La técnica elegida, manual o instrumental, forma parte de una valoración más amplia. La evidencia sobre bronquiolitis en lactantes sanos no responde automáticamente a lo que conviene hacer en un niño con una enfermedad neuromuscular o una alteración importante de la vía aérea.

En la atrofia muscular espinal, por ejemplo, las necesidades respiratorias pueden estar ligadas a la enfermedad y a su seguimiento habitual. En la traqueomalacia grave, la dinámica de la vía aérea es un aspecto relevante al valorar cualquier intervención. Estos ejemplos no equivalen a una pauta universal ni indican que todos los niños con esas condiciones deban recibir la misma técnica. Señalan cuándo puede ser razonable pedir una valoración especializada, teniendo en cuenta la situación individual.

La distinción práctica es sencilla, aunque su aplicación requiera criterio: una comorbilidad puede justificar que se valore la fisioterapia respiratoria para abordar una dificultad concreta; eso no convierte la fisioterapia en un tratamiento rutinario de la bronquiolitis. La meta debe estar definida y la respuesta del niño, revisarse.

Las guías y el lugar de la fisioterapia rutinaria

Las recomendaciones clínicas ayudan a situar los resultados de los ensayos. La guía australásica de bronquiolitis publicada como actualización de 2025 señala que no debe utilizarse la fisioterapia torácica de forma rutinaria en lactantes con bronquiolitis. NICE contempla una valoración en subgrupos con comorbilidades que dificultan la eliminación de secreciones, como los ejemplos citados.

Leídas juntas, las recomendaciones distinguen la bronquiolitis aguda típica de los casos en los que una condición previa puede cambiar el objetivo clínico. En la primera, la fisioterapia respiratoria no se plantea de rutina, ya sea manual o instrumental. En la segunda, se valora al niño y su dificultad concreta, sin suponer que una técnica sirva para todos.

Para orientarse en la consulta, ayuda separar cuatro preguntas:

• ¿Se trata de una bronquiolitis típica o hay una comorbilidad que afecta a la eliminación de secreciones?
• ¿Qué técnica concreta se propone: percusión, vibración, una maniobra espiratoria o un dispositivo?
• ¿Qué resultado se espera observar y en cuánto tiempo se volverá a valorar?
• ¿La intervención forma parte de un plan individualizado o se está aplicando como rutina por el diagnóstico de bronquiolitis?

No son preguntas para sustituir al profesional ni para convertir la decisión en un formulario. Sirven para que la conversación no se quede en una elección abstracta entre manos y aparatos. Si no está claro qué maniobra se plantea o qué objetivo persigue, es razonable pedir que se explique antes de empezar.

Una decisión clínica, no una competición entre métodos

La evidencia disponible permite sostener tres ideas, con los límites propios de los estudios. En la bronquiolitis aguda típica del lactante, las guías no recomiendan fisioterapia respiratoria rutinaria. Entre las técnicas manuales estudiadas, las espiratorias lentas muestran una señal favorable modesta y de baja certeza, sobre todo en bronquiolitis moderada; las técnicas forzadas no mejoraron los resultados clínicos en casos graves y se asociaron a efectos adversos relevantes. Para los dispositivos, hay pocos ensayos y no se ha demostrado una ventaja general frente a las técnicas manuales.

Cuando existen comorbilidades que dificultan la eliminación de secreciones, la decisión cambia de contexto. Puede tener sentido una valoración por fisioterapia, pero el plan depende de la enfermedad de base, del estado del niño y del objetivo concreto. La pregunta útil deja entonces de ser qué método es mejor en abstracto y pasa a ser qué necesidad se intenta atender en ese paciente.

Para familias y profesionales, lo operativo es hablar de un niño concreto: qué gravedad presenta, qué comorbilidades tiene, qué técnica se propone y cómo se comprobará si le beneficia. La fisioterapia respiratoria reúne herramientas distintas; escoger una exige saber qué se quiere conseguir y qué permite afirmar la evidencia.