Fisioterapia invasiva o manual en tendinopatías crónicas

Los estudios mezclan tendones, procedimientos y programas de ejercicio distintos, así que comparar «fisioterapia invasiva o manual para tendinopatía» exige mirar primero qué se ha estudiado y con qué resultados.

La diferencia práctica está en el papel que desempeña cada intervención dentro del tratamiento. La punción seca y otras técnicas invasivas se aplican con frecuencia junto con ejercicio; la terapia manual puede ayudar a aliviar el dolor, por ejemplo en el hombro, y también suele combinarse con ejercicios. Ninguna etiqueta sustituye a valorar el tendón afectado, la evolución de los síntomas y la capacidad de la persona para cargarlo.

La evidencia no enfrenta dos técnicas en igualdad de condiciones

«Fisioterapia invasiva» agrupa procedimientos diferentes. La punción seca, por ejemplo, introduce una aguja en tejidos seleccionados; la electrólisis percutánea para tendinitis utiliza una aguja y corriente galvánica. No son intervenciones intercambiables, y los resultados de una no demuestran automáticamente la eficacia de la otra. La terapia manual también es un término amplio: puede incluir técnicas sobre tejidos blandos y movilizaciones articulares.

Para responder a la comparación de forma limpia harían falta ensayos que asignasen a pacientes con la misma tendinopatía a un tratamiento invasivo o manual bien definido, con programas comparables y seguimiento suficiente. La evidencia localizada no ofrece una base directa de ese tipo que permita declarar superior una opción para el conjunto de las tendinopatías crónicas.

Hay, además, un problema de escala. Una conclusión sobre el manguito rotador no se puede trasladar sin más al tendón rotuliano o al codo. Tampoco es lo mismo estudiar una técnica aislada que incorporarla a un plan con ejercicio terapéutico. Si cambian el tendón, la intervención y el acompañamiento, cambia también la pregunta que responde cada estudio.

Una revisión sobre punción seca incluyó siete estudios y obtuvo una calidad metodológica media de 6 sobre 11 en la escala PEDro. Sus autores describieron evidencia moderada para la punción dirigida al tendón combinada con ejercicio terapéutico, especialmente ejercicio excéntrico, con mejoras en dolor y función. La búsqueda de esa revisión llegó hasta marzo de 2021. Es un dato útil, aunque no resuelve una comparación directa con terapia manual ni permite asegurar que la aguja, por sí sola, explique los cambios observados.

La revisión sobre terapia manual muestra otra limitación. Identificó inicialmente 50 estudios experimentales, pero solo 11 entraron en el análisis narrativo: nueve sobre epicondilalgia lateral y dos sobre tendinopatía rotuliana. La revisión describió una evidencia experimental mínima y limitada por problemas metodológicos. La cantidad de resultados disponibles, por tanto, varía según la técnica y el tendón estudiado.

Cuando un estudio combina una técnica con ejercicio, sus resultados hablan del paquete terapéutico. Separar el efecto de cada pieza requiere comparaciones diseñadas para hacerlo.

Punción seca: el dato importante es la combinación con ejercicio

La punción seca suele aparecer en la conversación cuando persiste dolor localizado y se busca una intervención adicional. Pero la evidencia citada aquí se refiere principalmente a su combinación con ejercicio, no a la aguja como tratamiento aislado. Esa distinción importa al valorar tanto las expectativas como la propuesta de tratamiento.

En la revisión de siete estudios, la punción dirigida al tendón acompañada de ejercicio terapéutico recibió una valoración de evidencia moderada para mejorar dolor y función. Entre los programas incluidos destacaba el ejercicio excéntrico. Eso respalda considerar la combinación en determinados casos, pero no establece que sea la mejor elección para cualquier tendinopatía ni que todas las formas de punción seca produzcan el mismo resultado.

El ejercicio tiene una función que una intervención pasiva no puede asumir por sí sola: permite progresar la carga que recibe el tendón. La dosis y el tipo de ejercicio deben ajustarse a la respuesta de la persona. Si una sesión aumenta los síntomas de forma que impide entrenar o mantener la actividad prevista, conviene revisar la carga y el plan, en lugar de confiar en que repetir la técnica resolverá el problema.

También hay que precisar qué se ofrece bajo expresiones comerciales como «tratamiento con aguja». La punción seca y la electrólisis percutánea para tendinitis no son sinónimos. Antes de comparar precios o decidirse por una opción, el paciente debería poder identificar el procedimiento concreto, la zona en la que se aplicará y cómo se integrará con el ejercicio. La evidencia de punción seca combinada con ejercicio no basta para respaldar por extensión cualquier procedimiento invasivo.

La pregunta «punción seca o fisio tradicional» plantea una división demasiado simple. La fisioterapia manual también puede formar parte de un programa activo, y una intervención invasiva puede utilizarse como complemento dentro de un abordaje que incluye ejercicio. Lo clínicamente relevante es qué problema intenta resolver cada recurso y si ayuda a que la persona recupere función y tolere mejor la carga.

Terapia manual: resultados concretos para el hombro, cautela para el resto

La guía clínica de 2025 sobre tendinopatía del manguito rotador contempla la terapia manual, sola o junto con otras intervenciones como el ejercicio, para ayudar a reducir el dolor a corto plazo. Incluye técnicas sobre tejidos blandos y movilizaciones o manipulaciones articulares. La recomendación se refiere al hombro; no es una autorización para extrapolar el mismo efecto a todos los tendones.

En los datos citados por la guía, añadir terapia manual al ejercicio redujo el dolor frente al ejercicio solo: la diferencia media estandarizada fue de −1,07, con un intervalo de confianza del 95 % entre −1,85 y −0,28, a partir de cinco ensayos aleatorizados con 230 participantes. Para discapacidad, en cambio, no se observó una reducción significativa: la diferencia media estandarizada fue de −0,10, con un intervalo de confianza entre −0,33 y 0,14, en cuatro ensayos con 315 participantes.

La lectura clínica es más interesante que el titular. La terapia manual puede aportar alivio del dolor a corto plazo en el contexto estudiado, pero esos resultados no demuestran que restaure por sí sola la capacidad del hombro ni que el efecto se mantenga a largo plazo. En la discapacidad, la revisión citada no encontró una diferencia significativa frente al ejercicio solo. Dolor y función están relacionados, pero no son la misma medida.

La propia guía señala que se desconocen los tipos, la duración y la frecuencia óptimos de terapia manual. Además, en los ensayos se suelen combinar técnicas, lo que dificulta saber cuál contribuye a cada resultado. Por eso, cuando alguien pregunta cuántas sesiones necesita o qué maniobra es la más eficaz, la respuesta honesta depende del cuadro clínico y de la evolución; las fuentes disponibles no fijan una pauta universal.

Fuera del hombro, la base es más estrecha de lo que sugieren algunas afirmaciones generales. En la revisión de terapia manual, nueve de los 11 estudios analizados trataron epicondilalgia lateral y dos, tendinopatía rotuliana. Esa distribución limita la posibilidad de sacar conclusiones sólidas para otros tendones. Que una técnica se utilice en varias zonas no significa que exista evidencia equivalente en todas ellas.

Qué puede inclinar la decisión en consulta

La elección no debería empezar por una preferencia genérica por las agujas o por las manos. Empieza por concretar la tendinopatía: dónde está el dolor, qué tareas lo provocan, qué limita y cómo ha respondido la persona a la carga. Después se valora qué objetivo tendría cada intervención dentro del plan.

La decisión puede orientarse con preguntas clínicas sencillas:

• ¿Qué tendón se está tratando y qué evidencia corresponde a esa localización? Un resultado en el manguito rotador no resuelve por sí mismo el caso de una tendinopatía rotuliana.
• ¿Qué técnica propone exactamente el profesional? «Invasiva» puede referirse a procedimientos distintos; conviene distinguir la punción seca de la electrólisis percutánea.
• ¿La intervención se acompaña de ejercicio progresivo? La evidencia citada para punción seca se refiere a la combinación con ejercicio, y la guía del hombro contempla la terapia manual junto con otras intervenciones.
• ¿Qué cambio se espera observar? Puede ser una reducción del dolor a corto plazo, una mejora en una tarea concreta o mayor tolerancia al ejercicio. Un objetivo definido permite revisar si el tratamiento está ayudando.
• ¿Cómo se modificará el plan según la respuesta? Si la técnica no facilita avanzar con la carga o mejorar la función, debe reconsiderarse su papel en vez de prolongarla por inercia.

En este contexto, «cuándo elegir fisioterapia invasiva» no tiene una respuesta universal basada en la etiqueta de tendinopatía crónica. Puede plantearse si el profesional identifica un motivo clínico para incorporar una técnica concreta, explica sus límites y la integra en un programa que atiende también la carga y la función. La duración de los síntomas, por sí sola, no demuestra que haga falta una intervención invasiva.

La cronicidad tampoco elimina la incertidumbre. Una revisión de 12 ensayos aleatorizados con 1.051 participantes estudió tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para tendinopatías crónicas, definidas en esos ensayos como síntomas de más de tres meses. Sus intervenciones eran diversas, de modo que esos resultados no comparan directamente fisioterapia invasiva y manual. Tampoco se deben trasladar conclusiones sobre cirugía a técnicas de fisioterapia con aguja: son categorías distintas.

Una comparación útil exige hablar de objetivos, no de bandos

La evidencia disponible permite sostener dos ideas concretas. Para algunas tendinopatías, una revisión encontró apoyo moderado a la punción dirigida al tendón cuando se combina con ejercicio. Para el manguito rotador, una guía de 2025 contempla la terapia manual como recurso para reducir el dolor a corto plazo, mientras que los datos citados no muestran una reducción significativa de la discapacidad al añadirla al ejercicio. Ninguna de esas conclusiones convierte una técnica en ganadora universal.

En consulta, una propuesta razonable debería explicar qué intervención se va a utilizar, qué se espera que cambie y cómo se medirá ese cambio. También debería dejar claro el lugar del ejercicio y qué se hará si la evolución no acompaña. Son preguntas más útiles que buscar una respuesta definitiva a «aguja o terapia manual», porque acercan la decisión al tendón y a la persona que tiene delante el fisioterapeuta.

La elección puede variar entre pacientes y entre localizaciones. Lo constante es la necesidad de ajustar el tratamiento a la función, la respuesta a la carga y el objetivo clínico. Cuando se presenta una técnica como solución suficiente para cualquier tendinopatía crónica, la evidencia disponible no respalda esa seguridad.